1.) Kostenträger
Unter Kostenträger versteht man nicht etwa diejenigen, die die Kosten tragen, also die Versicherungsnehmer und Steuerzahler, sondern die, die in deren Auftrag die Kosten verwalten und gestalten.
Es kommen eine ganze Anzahl solcher Kostenträger in Betracht.
In diesem Kapitel werden wir uns aber nur die gesetzlichen Krankenkassen genauer ansehen und uns insbesondere mit der Frage, wie die Hilfsmittelversorgung geregelt ist, auseinandersetzen.
Kostenträger und Zuständigkeiten
| Rehabilitationsträger | Leistungen zur medizin. Rehabil. | Leistungen zur Teilnahme am Arbeitsleben | Leistungen zur Teilnahme am Leben in der Gemeinschaft |
|---|---|---|---|
| Gestzl. Krankenkassen | x | ||
| Bundesargentur für Arbeit | x | ||
| Gesetzl. Unfallvers. | x | x | x |
| Gesetzliche Rentenvers. | x | x | |
| Altervers. Landwirte | x | ||
| Träger der Kriegsopferversorung u. d. soz. Entschädigung bei Gesundheitsschäden | x | x | x |
| Träger der öffentl.Jugendhilfe | x | x | x |
| Träger der Sozialhilfe | x | x | x |
Tabelle zitiert nach Meyra, Orthopedia: Leitfaden zur Rollstuhlversorgung. (siehe Linkverzeichnis)
Die gesetzlichen Krankenkassen
Gesetzliche Krankenkassen stellen die im SGB V festgeschriebene gesetzliche Krankenversicherung sicher.
Etwa 90 Prozent der Bevölkerung in Deutschland sind bei einer der gesetzlichen Krankenkassen (GKV) versichert. Gab es 1970 noch 1815 GKV, so ist deren Zahl bis heute vor allem auf Grund von Fusionen auf 166 gesunken. (Stichtag 01.04.2010) Dieser Trend wird auch zukünftig anhalten.
Organisatorisches
Die einzelnen GKV sind in 6 Kassenarten gegliedert und in Verbänden organisiert.
| Kassenart | Verband | Zahl der KK | Zahl der Versicherten | Marktanteil Jan09 |
|---|---|---|---|---|
| Allgemeine Ortskrankenkassen (AOK) | AOK Bundesverband | 14 | 23,6 Mio (Jan 2009) |
34,2 % |
| Ersatzkassen | VDEK | 6 | 24 Mio | 35,3 % |
| Betriebskrankenkassen (BKK) | BKK Bundesverband | 138 | 13,4 Mio (Nov 2009) |
19,0 % |
| Innungskrankenkassen | IKK e.V. | 7 | 5,3 Mio (Mai 2010) |
7,8 % |
| Landwirtschaftliche Krankenkassen (LKK) | Spitzenverband der landwirtschaftl. Sozialversicherung | 0,85 Mio | 3,8 % | |
| Knappschaft | 1,7 Mio; |
Die Gesetzlichen Krankenkassen und deren Verbände sind ihrerseits wieder im GKV Spitzenverband organisiert.
„Der GKV-Spitzenverband übt eine zentrale Rolle im deutschen Gesundheitswesen aus. Er ist der Spitzenverband Bund der Krankenkassen gemäß § 217a SGB V. Seine Gründung geht zurück auf die Gesundheitsreform 2007 und war eine Entscheidung des Deutschen Bundestages. Als die zentrale Interessenvertretung der gesetzlichen Kranken- und Pflegekassen gestaltet er die Rahmenbedingungen für die gesundheitliche Versorgung in Deutschland."
(Eigendarstellung GKV Spitzenverband)
Hilfsmittelverzeichnis
"In dem vom GKV-Spitzenverband gemäß § 139 SGB V erstellten Hilfsmittelverzeichnis sind Produktstandards festgelegt, die Hilfsmittel erfüllen müssen, um im Hilfsmittelverzeichnis gelistet werden zu können.Das Hilfsmittelverzeichnis ist keine Positivliste, sondern hat nur Empfehlungscharakter. Die Krankenkassen können daher auch Kosten für Hilfsmittel übernehmen, die nicht im Hilfsmittelverzeichnis gelistet sind.
Das Hilfsmittelverzeichnis hat aber als Informations- und Orientierungshilfe in der Versorgungspraxis eine erhebliche Bedeutung. Insbesondere sind die im Hilfsmittelverzeichnis nach § 139 SGB V festgelegten Anforderungen an die Qualität der Versorgung und der Produkte gemäß § 127 Abs. 1 SGB V in den Versorgungsverträgen zu beachten."
(aus einem Antwortschreiben des GKV-Spitzenverbands auf unsere Fragen zum Themenkreis Fallpauschale.)
Leistungen
Die Krankenkassen regeln ihre Haushalte eigenverantwortlich, müssen aber den gesetzlichen Leistungsvorschriften entsprechen. Bei Leistungen, die über den gesetzlich vorgeschriebenen Rahmen hinaus gehen, spricht man von „Satzungsleistungen“.
Für uns Versicherte sind diese „Satzungsleistungen“ natürlich ein interessantes Kriterium bei der Wahl der Krankenkasse.
Prinzipielell gilt:
Die gesetzlichen Krankenkassen berücksichtigen bei ihren Leistungen nur die elementaren Grundbedürfnisse. Sie sind z.B. bei Verlust der Gehfähigkeit nur für den Basisausgleich zuständig. Dazu zählt nach derzeitiger Auffassung bei Erwachsenen das Gehen, Stehen, Treppensteigen und Sitzen. So wird z.B. ein Ausgleich durch Hilfsmittel für das Laufen bzw. Rennen nur bei Kindern und Jugendlichen, nicht aber bei Erwachsenen, als notwendig akzeptiert. Das hat Auswirkungen auf die Art der genehmigungsfähigen Hilfsmittel. So werden Kindern z.B. handbetriebene Zusatzantriebe für ihre Rollis genehmigt, Erwachsenen aber nicht. Näheres dazu ist im Hilfsmittelverzeichnis festgehalten.
Sie können das Hilfsmittelverzeichnis als komplette Datenbank auf der Homepage des GKV-Spitzenverbandes herunterladen. Beachten Sie auch das Handbuch, das Sie ebenfalls dort herunterladen können.
„Bei der Prüfung der Leistungspflicht für ein Kranken- oder Behindertenfahrzeug ist zu klären, ob es im Rahmen eines durch die Krankenkasse sicherzustellenden Grundbedürfnisses notwendig ist. Dabei ist zu berücksichtigen, dass die GKV bei einem vollständigen oder teilweisen Verlust der Gehfähigkeit nur für einen Basisausgleich zu sorgen hat."
( Bekanntmachung der Spitzenverbände der Krankenkassen -Fortschreibung des Hilfsmittelverzeichnisses nach §128 SGB V – Produktgruppe 18... vom 11. Februar 2005, Absatz 2.2 )