5.) Weitere Details

Zur Festlegung der Festbeträge

 Die Wirksamkeit des Festbetragskonzepts setzt rechtlich wie praktisch eine Vergleichbarkeit von Versorgungsleistungen voraus.

Gemäß § 36 Abs. 1 SGB V sind funktional gleichartige und gleichwertige und damit grundsätzlich miteinander austauschbare Hilfsmittel in Gruppen zusammenzufassen, für die ein gemeinsamer Festbetrag festgesetzt wird. Wesentlicher Gesichtspunkt ist folglich allein die Funktion der Produkte, die wiederum eng mit der Wirkungsweise und dem zu erreichenden Therapieziel verknüpft ist, so dass indikationsbezogene Vergleichsgruppen entstehen.

Da auch die Systematik des Hilfsmittelverzeichnisses nach § 139 SGB V von einer indikativen Produktklassifizierung ausgeht, bilden die Gliederungen der einzelnen Produktgruppen die Grundlage für die Festbetragsgruppensysteme.

Für die gebildeten Festbetragsgruppen werden in einem zweiten Schritt Festbeträge festgesetzt. Hinsichtlich der Höhe der Festbeträge sind von Seiten des Gesetzgebers in § 35 SGB V allgemeine Vorgaben gemacht worden. Demnach soll im Allgemeinen eine ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche sowie in der Qualität gesicherte Versorgung möglich sein. Insbesondere sollen Wirtschaftlichkeitsreserven ausgeschöpft und ein Preiswettbewerb ausgelöst werden. Die Festbeträge haben sich daher an preisgünstigen Versorgungsmöglichkeiten auszurichten. Die Festbeträge sollen einmal im Jahr geprüft und gegebenenfalls an die veränderte Marktlage angepasst werden. Die Festbeträge sind im Bundesanzeiger zu veröffentlichen.

 

Zur Festlegung der Vertragspreise, Ausschreibungen

Soweit dies zur Gewährleistung einer wirtschaftlichen und in der Qualität gesicherten Versorgung zweckmäßig ist, können die Krankenkassen, im Wege der Ausschreibung Verträge mit Leistungserbringern schließen.

 Dabei haben sie  die Qualität der Hilfsmittel sowie die notwendige Beratung der Versicherten und sonstige erforderliche Dienstleistungen sicherzustellen und für eine wohnortnahe Versorgung der Versicherten zu sorgen.Für Hilfsmittel, die für einen bestimmten Versicherten individuell angefertigt werden, oder Versorgungen mit hohem Dienstleistungsanteil sind Ausschreibungen in der Regel nicht zweckmäßig.

Die Absicht, über die Versorgung mit bestimmten Hilfsmitteln Verträge zu schließen, ist in geeigneter Weise öffentlich bekannt zu machen. Über die Inhalte abgeschlossener Verträge sind andere Leistungserbringer auf Nachfrage unverzüglich zu informieren.

 

Zur Systematik des Hilfsmittelverzeichnisses

KennzahlBezeichnungBeispiel
18 Produktgruppe Kranken-/ Behindertenfahrzeuge
50 Anwendungsort Innenraum und Außenbereich/Straßenverkehr
03 Untergruppe Adaptivrollstühle
1 Art Adaptivrollstühle für Kinder
079 Produkt Rollstuhl Jump

 Am Beispiel des Aktivrollstuhls für Kinder mit der Mosellbezeichnung "Jump" und der  Hilfsmittelnummer 18.50.03.1079,  ist nebenstehend der Aufbau der Hilfsmittelnummer gezeigt.

Sie können das Hifsmittelverzeichnis auf der Website des GKV Spitzenverbandes online aufrufen.